تحلیل ریشه ای یک رویداد ناگوار آسیب به بیمار به علت افتادن از تخت متعاقب سنکوپ در یکی از بیمارستان های ایران: گزارش موردی
نویسندگان
چکیده مقاله:
مقدمه: انسان در معرض خطا و اشتباه قرار دارد اما ارائه مراقبت های بهداشتی و درمانی مسئولیت بسیار سنگینی است و اندازه گیری رویدادهای پزشکی جزء اصلی ایمنی بیمار محسوب می شود. تحلیل ریشه ای وقایع یکی از پرکاربردترین ابزارهایی است که محیط را دریافت ایده های افراد تسهیل می نماید و فراتر از درگیر کردن فرد یا اشخاص است. هدف مطالعه ی حاضر تحلیل ریشه ای یک حادثه در یکی از بیمارستان های ایران می باشد. روش کار: این مطالعه یک پژوهش کیفی است و مهم ترین مراحل آن عبارتند از: شرح حادثه، تشکیل تیم، جمع آوری داده ها با استفاده از روش های مختلف(بارش افکار، مصاحبه، مرور اسناد، تحلیل تغییر، گروه اسمی و نمودار استخوان ماهی) تشخیص علل و عوامل ریشه ای و نهایتا ارائه و پیشنهاد راه حل ها. یافته ها: هفت عامل اصلی این رویداد فوق عبارتند از: 1. شلوغ و به هم ریخته بودن اتاق درمان، 2. گرفتن مسیر وریدی از بیمار در وضعیت نشسته ،3. پذیرش بیمار اضافه بر تختهای مصوب، 4. فضای محدود اتاق درمان جهت انجام روندها، 5. سپری شدن حداکثر وقت پرستار در مستند سازی و تکمیل اوراق پرونده، 6. تنها گذاشتن بیمار در اطاق درمان توسط پرستار و 7. تعجیل در آماده نمودن بیمار جهت انتقال به اطاق عمل. آنگاه پیشنهاداتی برای حذف هریک از عوامل ریشه ای ارائه گردید. نتیجه گیری: تغییر رویکردهای سیستمی، تغییرات سازمانی و استقرار استانداردها در هر سیستم از مهمترین مسائلی پیشگیری از حوادث آینده قلمداد می گردند. تمام مدیران و مسئولان بیمارستان ها رویکرد تحلیل ریشه ای وقایع را در دستور کار مدیریت خطر در سازمان خود قرار دهند. چرا که هر سیستم ممکن است برخی مشکلات زیربنایی داشته باشد که در سیستم های دیگر وجود نداشته باشد.
منابع مشابه
احتباس ادراری و کلیه خاموش به علت هرنی مثانه ای و گزارش یک مورد از آن
هرنی اینگوینال در سنین میانسالی و بالاتر شایع است که به دو صورت مستقیم و غیر مستقیم دیده می شود. در اکثر موارد ساک هرنی محتوی روده ها و یا اُمنتوم می باشد. ولی هرنی حاوی مثانه هم وجود دارد که نادر است. در بیمار معرفی شده، علاوه بر هرنی اینگوینال وسیع حاوی مثانه و احتباس ادراری، کلیه همان سمت هم خاموش بود که نشان دهنده سیر مزمن بیماری است. تشخیص هرنی مثانه و اثبات آن با انجام سونوگرافی و سیتوگراف...
متن کاملکاربرد تکنیک تحلیل ریشهای علل در برر سی علل یک حادثه ناگوار منجر به مرگ در اصفهان: گزارش موردی
Abstract Background & Aim: Medical errors are among the most challenging threats to health systems in all countries. Thus, it is essential to take actions to reduce the risk of sentinel events reoccurrence. Root cause analysis is one of the risk management models, used for retrospective analysis of the root cause or causes of errors and weaknesses in a system or its related processes systemati...
متن کاملبه دام افتادن کاتتر اپیدورال به هنگام خارجسازی: گزارش موردی
Background: Epidural catheters are seldom difficult to remove from patients. The breakage of the catheters is uncommon, troublesome and occasionally dangerous. Case presentation: A lumbar epidural catheter inserted in a 17 year-old man for applying anesthesia for internal fixation of femur fracture and subsequent postoperativeepidural analgesia. In the third postoperative day, duri...
متن کاملگزارش یک مورد هیپرآلدوسترونیسم به علت Aldosteronoma
Primary hyperaldosteronism is one of the few causes of hypertension that can be cured by surgery. Primary hyperaldosteronism is caused by adrenocortical adenoma or hyperplasia. It is important to differentiate between adrenal adenoma and hyperplasia because the preferred treatments are different. In all patients with new-onest or worsening hypertension the primary hyperaldosteronism should be c...
متن کاملجداسازی و شناسایی نوکاردیا آستروییدس کمپلکس از آبسه ران یک بیمار مبتلا به سندرم بهجت: اولین گزارش موردی از ایران
Background: Nocardia species are Gram-positive, partially acid fast, non-motile, catalase positive, aerobic and saprophytic actinomycetes found all around the world. They invade the human body from the environment via trauma and respiratory tract and cause cutaneous, pulmonary and systemic diseases. They are able to grow in various media.The organisms opportunistically infect both immunocomprom...
متن کاملمنابع من
با ذخیره ی این منبع در منابع من، دسترسی به آن را برای استفاده های بعدی آسان تر کنید
ذخیره در منابع من قبلا به منابع من ذحیره شده{@ msg_add @}
عنوان ژورنال
دوره 4 شماره 10
صفحات 91- 99
تاریخ انتشار 2016-08
با دنبال کردن یک ژورنال هنگامی که شماره جدید این ژورنال منتشر می شود به شما از طریق ایمیل اطلاع داده می شود.
کلمات کلیدی برای این مقاله ارائه نشده است
میزبانی شده توسط پلتفرم ابری doprax.com
copyright © 2015-2023